FACTURACION EN SERVICIOS DE SALUD

EPICRISIS O RESUMEN CLINICO

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRES: Juan David APELLIDOS: Parales

SEXO: Masculino EDAD: 25 años DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16.856.555

EPS - SENA VIRTUAL - COTIZANTE ESTRATO: NIVEL I

INSTITUCION PRESTADORA DEL SERVICIO: E.S.S. NIVEL: III

INGRESO: Junio 18 De 2008 EGRESO: Julio 6 de 2008

SERVICIO: CIRUGIA Y HOSPITALIZACION

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS: Paro cardiorespiratorio

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Trauma Craneoencefálico, trauma cerrado de tórax, abdomen agudo.

DIAGNOSTICO SECUNDARIO: Politraumatismo, síndrome de diestres respiratorio, neumonía , edema cerebral.

PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS U OBSTETRICOS:

DESCRIPCION DE LA ATENCION:

Paciente que ingresa al servicio de urgencias, por trauma desconocido, es valorado y remitido del Centro de Salud Porfía, con un diagnóstico de Politraumatismo, trauma cranéoencefalico, trauma cerrado de tórax, abdomen agudo siendo valorado por cirugía general en el servicio de urgencias, requiriendo ser llevado a salas de cirugía, donde le realizan Laparotomía exploratoria, Nefrectomía; queda bloqueado en salas de cirugía requiriendo Uci, no disponible en el momento.

El 21 de Junio ingresa requiriendo monitoreo continúo, cursa con falla renal y sepsis. Refirió valoración por Nefrología y seis hemodiálisis con buena evolución. En Junio 29 requiere traqueotomía por intubación prolongada, ya que cursa con un síndrome de Diestrés respiratorio del adulto y neumonía con recuperación progresiva. Se le realizan los siguientes exámenes: Hemograma tipo III, Glicemia, Creatinina, Electrólitos, Fósforo, Gases Arteriales y Rx de Tórax; En Junio 2 le realizan una Escanografía Cerebral Simple, y se le hace un manejo integral de tres sesiones de terapia respiratoria en uci; que lleva al paciente hacia la mejoría incluso se trata de destetarlo ventilatoriamente presentando súbitamente un estatus convulsivo, que requiere Epamin, Diazepam, Pentotal. En el resultado de la Escanografía se evidencia un Edema Cerebral, en la valoración por Neurocirugía se deciden medidas antiedemicas.

En Julio 6 se le realiza Punción Lumbar, y se le realiza Escanografía de control Cerebral Contrastado, el cual no muestra masas ni zonas de isquemia; con disminución del Edema; se continúa con monitoreos continuos con un glasgow de 3/15; nuevamente ese día presentó una crisis convulsiva aislada, y presenta un paro cardiorespiratorio, se le realizan maniobras de resucitación pero el paciente fallece a las 08:30 a.m.

REFERENTE NORMATIVO:

*Acuerdo 312 de 2004: Por la cual se fijan el manual de tarifas para el pago de servicios de salud electivos y de riesgos que contrate el I.S.S. A través de las Eps con Instituciones de Salud, grupos y prácticas profesional y personas naturales.

*Ley 100 de 1993.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS